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2019 - volume 74 (S1)

 
Editorial L’odyssée de la cardiologie interventionnelle

Lancellotti P

Rev Med Liege 2019, 74(S1),1-4

Résumé non disponible

Le «Heart Team» : définition et organisation. Point de Vue du Cardiologue

Lancellotti P , Ancion A , Davin L , Dulgheru R , Gach O , Lempereur M , Marchetta S , Marechal P , Martinez C

Rev Med Liege 2019, 74(S1),5-9

Résumé : La gestion des maladies cardiovasculaires complexes a considérablement changé avec le développement de nouvelles stratégies de soins. En cardiologie, le « Heart Team », littéralement « Equipe du cœur », occupe une place prépondérante au sein des dernières recommandations européennes et américaines, notamment dans la prise en charge des maladies coronaires, des pathologies valvulaires et de l’insuffisance cardiaque. Le concept de « Heart Team » se base sur la nécessité d’une approche multidisciplinaire holistique fondée sur l’évidence (respect des recommandations des sociétés savantes), le patient dans sa globalité (comorbidités, préférences), les risques et bénéfices à long terme du traitement choisi, ainsi que sur le niveau d’expertise locale. Il a pour but de déterminer la meilleure stratégie de prise en charge pour le patient et, peut-être ainsi, de lui garantir un meilleur résultat (pronostic).

Imagerie non invasive et cardiologie interventionnelle

Davin L , Dulgheru R , Marchetta S , Lancellotti P

Rev Med Liege 2019, 74(S1),10-16

Résumé : Au cours des dernières décennies, la cardiologie interventionnelle s’est rapidement développée, et est devenue une alternative efficace à la chirurgie pour le traitement de plusieurs maladies congénitales et acquises. L’imagerie apporte des solutions à la plupart des besoins cliniques, du diagnostic au pronostic et à la stratification du risque, en passant par l’évaluation anatomique et fonctionnelle. Dans cet article, nous présentons les dernières innovations en matière d’imagerie médicale pour les maladies cardiaques structurelles et des artères coronaires, en soulignant les progrès réalisés dans le domaine de l’imagerie multimodale. Le guidage intra-procédural peut être facilité par une imagerie cardiaque multi-modalité telle que l’échocardiographie transoesophagienne 2D et 3D, ainsi que par de nouvelles techniques telles que la superposition d’écho-fluoroscopie et la fusion par imagerie 3D. La tomographie par CT scanner et l’imagerie par résonance magnétique sont particulièrement utiles pour l’évaluation pré-procédure de la morphologie et le dimensionnement des prothèses. La réussite de la planification, des performances et du suivi des interventions dépend, en grande partie, d’une imagerie précise pour les maladies cardiaques structurelles et les maladies coronariennes complexes.

Coronarographie diagnostique

Gach O , Davin L , Lempereur M , Marechal P , Martinez C , Lancellotti P

Rev Med Liege 2019, 74(S1),17-21

Résumé : La coronarographie consiste en une angiographie sélective des artères coronaires obtenue de manière invasive. Il s’agit de l’examen de référence pour l’exploration anatomique des artères coronaires et constitue la première étape de toute indication à une éventuelle revascularisation percutanée ou chirurgicale. Des progrès considérables en ont fait un outil diagnostique indispensable, très fréquemment utilisé, malgré son caractère invasif avec un taux de complications extrêmement bas. Le présent article décrit la préparation nécessaire du patient à cet examen, ses modalités techniques, ses principales indications, ses contre-indications et les éventuelles complications observées.

Evaluation physiologique invasive de la maladie coronarienne

Marechal P , Lempereur M , Gach O , Lancellotti P

Rev Med Liege 2019, 74(S1),22-28

Résumé : La revascularisation coronarienne, percutanée ou chirurgicale, n’est justifiée qu’en présence d’une ischémie myocardique clairement objectivée. En pratique, cette ischémie est le plus souvent recherchée par des tests non-invasifs. Ceux-ci ne sont malheureusement pas systématiquement réalisés ou bien apportent des résultats équivoques par rapport aux images angiographiques. La coronarographie reste l’examen de choix pour l’évaluation de la maladie coronaire, mais l’analyse visuelle des sténoses coronaires ne permet pas d’affirmer leur signification hémodynamique. La mesure de la réserve coronaire par FFR (« fractional flow reserve ») ou iFR («instantaneous wave-free ratio») est une méthode simple pour évaluer, de manière invasive, le retentissement hémodynamique d’une lésion coronaire. L’angor spastique, quand il est suspecté par l’histoire clinique, peut également être confirmé lors de l’examen coronarographique par le test de provocation à la méthylergonovine.

Modalités d’imagerie endocoronaire en cardiologie interventionnelle

Gach O , Davin L , Lancellotti P

Rev Med Liege 2019, 74(S1),29-33

Résumé : Grâce aux innovations technologiques et pharmacologiques ainsi qu’à une meilleure compréhension physiopathologique, la cardiologie interventionnelle n’a cessé de progresser pour repousser, de plus en plus loin, les limites de ses indications. Malgré ces évolutions successives, la modalité d’imagerie qu’elle utilise est principalement basée sur le rayonnement X dont on connaît les limitations dans l’étude de structures tridimensionnelles au départ d’une imagerie bidimensionnelle. Le présent article décrit les deux techniques d’imagerie endocoronaire les plus utilisées pour optimiser la résolution et les informations obtenues par l’imagerie angiographique conventionnelle : l’échographie endocoronaire et la tomographie par cohérence optique.

Angioplastie coronaire transluminale percutanée : de la révolution à l’évolution

Gach O , Davin L , Lempereur M , Marechal P , Martinez C , Lancellotti P

Rev Med Liege 2019, 74(S1),34-38

Résumé : En cardiologie interventionnelle, l’angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACP) représente, à n’en point douter, une révolution dans l’histoire de la médecine, illustrant la volonté du monde médical de remplacer des gestes agressifs de revascularisation par un procédé moins invasif. Rapidement adoptée par les médecins et les patients, elle a connu une généralisation de son utilisation et, parallèlement, une multitude de progrès techniques ont repoussé de plus en plus les limites de ses indications. Le présent article résume les principales évolutions de cette technique de revascularisation, depuis ses débuts jusqu’aux dernières innovations, en décrivant les détails techniques, mais aussi en soulignant les améliorations et l’extension de ses indications.

Athérectomie rotationnelle (Rotablator®) : technique complémentaire dans la prise en charge des lésions coronaires indilatables

Gach O , Lempereur M , Marechal P , Lancellotti P

Rev Med Liege 2019, 74(S1),39-43

Résumé : En 40 ans d’existence, la cardiologie interventionnelle a vu émerger l’introduction d’un nombre important d’outils et de techniques qui ont contribué à l’élargissement de l’application des interventions percutanées dans des situations anatomiques initialement non favorables et qui constituaient, à ce moment-là, des indications de revascularisation chirurgicale. Parmi ces situations hostiles, une des principales est représentée par la difficulté de dilater, de manière adéquate, les lésions coronaires et/ou par l’impossibilité d’implanter, de manière appropriée, un stent au site traité. Ces deux situations sont associées à des hauts taux de complications procédurales et à une évolution clinique à long terme défavorable. Grâce au développement de techniques complémentaires, telle que l’athérectomie rotationnelle, le traitement de la plupart des lésions fibreuses ou très calcifiées est devenu actuellement possible et ce, en toute sécurité. Le présent article décrit la technique d’athérectomie rotationnelle, ses indications et ses résultats cliniques.

Le traitement percutané des occlusions coronaires chroniques

Maréchal P , Davin L , Lhoest N , Lancellotti P

Rev Med Liege 2019, 74(S1),44-50

Résumé : Bien que fréquentes, les occlusions coronaires chroniques («chronic total occlusion», CTO) ont longtemps été négligées par les cardiologues interventionnels, considérant que le risque de complications lié à une tentative de revascularisation était trop élevé par rapport aux bénéfices escomptés. La présence d’une CTO a, dès lors, été un facteur décisionnel essentiel pour l’orientation des patients vers une chirurgie de revascularisation coronarienne en cas d’atteinte pluritronculaire, ou pour le choix de l’optimalisation du traitement médical chez les patients avec une CTO isolée. Les progrès techniques de ces dernières années et le développement d’un matériel spécifique pour le traitement percutané des CTO ont permis de progressivement modifier la vision au sein de la communauté des cardiologues interventionnels, d’autant que les bénéfices en ce qui concerne la qualité de vie et les possibilités de revascularisation complète ont été clairement démontrés. En revanche, les bénéfices sur la survie et l’amélioration de la fonction systolique ventriculaire gauche, bien que démontrés dans les méta-analyses et certains registres, doivent encore être confirmés par des études prospectives randomisées. Les différentes raisons d’envisager une revascularisation percutanée des CTO sont discutées dans cet article. Nous ferons également le point quant à la manière de sélectionner les patients sur base des données cliniques et angiographiques. Mots-clés : Occlusion coronaire chronique - Qualité de vie - Angioplastie coronaire percutanée

Alcoolisation septale dans la cardiomyopathie hypertrophique obstructive

Lancellotti P , Gach O , Davin L , Marchetta S , Dulgheru R

Rev Med Liege 2019, 74(S1),51-56

Résumé : L’alcoolisation du septum par voie percutanée est devenue une alternative séduisante à l’intervention de myomectomie chirurgicale chez les patients symptomatiques porteurs d’une cardiomyopathie hypertrophique obstructive. Son but est de réaliser un infarctus thérapeutique dans le territoire septal basal responsable de l’obstruction. Elle est indiquée chez les patients symptomatiques, résistant au traitement médical optimal et présentant un gradient intraventriculaire gauche égal ou supérieur à 50 mmHg, spontané ou à l’effort. La sélection des candidats doit être rigoureuse et la procédure doit être confiée à un centre expérimenté, associant cardiologues interventionnels et échocardiographistes. L’alcoolisation septale est à privilégier en cas d’obstruction sous-aortique avec anatomie coronaire favorable et absence d’anomalie associée de l’appareil sous-valvulaire mitral. La technique d’alcoolisation septale est rapide, efficace et sûre. L’échocardiographie de contraste per-procédure permet aisément de repérer la branche septale à alcooliser. Les bénéfices de cette technique sont comparables à ceux observés avec la myectomie chirurgicale en termes de classe fonctionnelle, de capacité à l’effort et de régression du gradient. La morbi-mortalité observée, à court et moyen termes, est globalement équivalente à celle de l’intervention chirurgicale. La complication majeure est dominée par la survenue d’un bloc auriculo-ventriculaire complet nécessitant l’implantation d’un pacemaker définitif, complication en net recul depuis que la technique échoguidée s’est généralisée.

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Angioplastie et stenting en 2019

Sprynger M , Maréchal P , Moonen M , Martinez C , Lancellotti P

Rev Med Liege 2019, 74(S1),57-63

Résumé : L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une pathologie fréquente, trop longtemps négligée. L’évolution constante des techniques endovasculaires a révolutionné sa prise en charge. La chirurgie vasculaire conserve aussi des indications bien établies, qu’elle soit réalisée seule ou associée à l’angioplastie-stenting (procédure hybride). Différents paramètres liés au patient, à sa pathologie et à l’expérience de l’équipe médicale doivent être pris en considération, d’autant qu’on déplore l’absence d’études randomisées permettant de comparer les différents matériels et techniques entre eux. Les progrès techniques ne doivent pas faire oublier que l’AOMI chronique comporte un très haut risque de morbi-mortalité cardio-vasculaire. Elle doit donc être dépistée le plus tôt possible et prise en charge de façon optimale par une équipe multidisciplinaire, associant en fonction du stade clinique et des comorbidités, médecin généraliste, angiologue, cardiologue, diabétologue, néphrologue, cancérologue, radiologue, chirurgien vasculaire, etc. Le traitement médical de la maladie athéromateuse et la prévention restent incontournables, sans oublier le rôle du réentraînement à la marche. En raison du risque cardiovasculaire élevé et du risque d’amputation, l’ischémie critique chronique doit être rapidement prise en charge de façon optimale par une équipe multidisciplinaire.

Remplacement valvulaire aortique par voie transcathéter : du concept au changement de paradigme dans le traitement des sténoses aortiques

Martinez C , Gach O , Radermecker MA , Lancellotti P

Rev Med Liege 2019, 74(S1),64-72

Résumé : Depuis la première implantation chez l’homme d’une prothèse aortique via un cathéter percutané en 2002 (TAVI, «Transcatheter Aortic Valve Implantation»), nous avons assisté à un changement de paradigme en ce qui concerne le traitement des sténoses aortiques. Dans un passé récent, le traitement médical, avec ou sans valvuloplastie au ballonnet, était la seule option thérapeutique pour les patients inopérables, mais, actuellement, le TAVI s’est imposé comme le traitement de choix pour ces patients et ceux à haut risque chirurgical. Le remplacement valvulaire aortique chirurgical classique reste le traitement de choix pour les patients symptomatiques à faible risque opératoire. Des études randomisées ont démontré des résultats équivalents, voire supérieurs, du TAVI comparé à la chirurgie chez les patients à haut risque et il y a actuellement de solides arguments en faveur de l’approche transcathéter chez les patients à risque intermédiaire. Cependant, avant d’élargir les indications du TAVI aux patients plus jeunes ou à faible risque, certaines questions relatives aux points faibles de cette technique telles les insuffisances paravalvulaires, les complications neurologiques, les implantations de pacemakers et la longévité des prothèses sont en attente de réponses plus précises. L’amélioration de la sélection des patients, de l’imagerie multimodale, les troisièmes générations de prothèses ont permis de réduire considérablement l’incidence des complications liées au TAVI. Il reste encore à définir un protocole efficace de traitement antithrombotique ou anticoagulant en post-procédure. En attendant que les études en cours nous apportent des réponses claires à ces questions, c’est le rôle du «Heart Team» de déterminer, au travers d’une discussion collégiale entre experts de différentes disciplines, le traitement de choix pour chaque patient, en tenant compte des scores de risque, de l’évaluation des fonctions cognitives, des comorbidités, des préférences du patient et de l’impact du traitement sur la qualité de vie.

Interventions mitrales percutanées

Lempereur M , Dulgheru R , Marchetta S , Davin L , Lancellotti P

Rev Med Liege 2019, 74(S1),73-81

Résumé : Après les valvulopathies aortiques, les valvulopathies mitrales représentent les plus nombreuses indications d’intervention valvulaire chirurgicale ou percutanée. Une prise en charge chirurgicale est privilégiée dans l’insuffisance mitrale sévère symptomatique. En cas de risque chirurgical élevé ou prohibitif, de nouvelles techniques se développent pour permettre une prise en charge percutanée, moins invasive. Dans ces circonstances, le MitraClip® permet de traiter des insuffisances mitrales pour lesquelles la morphologie valvulaire est adéquate. La sténose mitrale survenant en cas de maladie rhumatismale est actuellement traitée, en première intention, par valvuloplastie percutanée au ballonnet lorsque les caractéristiques anatomiques sont favorables. A côte de la technique d’Inoue, qui reste la procédure classique, d’autres approches sont disponibles avec des résultats encourageants.

Fermeture percutanée des fuites paravalvulaires

Lancellotti P , Lempereur M , Marchetta S , Dulgheru R

Rev Med Liege 2019, 74(S1),82-86

Résumé : Les fuites paravalvulaires (FPV) sont les complications les plus fréquentes des prothèses valvulaires chirurgicales ou percutanées. Elles sont, la plupart du temps, petites et sans importance clinique. Lorsqu’elles se manifestent cliniquement (1 à 5 % des FVP), elles peuvent devenir responsables d’une anémie hémolytique sévère ou être la cause d’une insuffisance cardiaque congestive. Pendant des années, la réintervention chirurgicale a été considérée comme le traitement de choix pour les patients symptomatiques atteints de FPV. Cependant, la reprise chirurgicale est associée à un risque élevé de morbidité et de mortalité. La fermeture percutanée des FPV est une alternative moins invasive à la réintervention chirurgicale. La sécurité et la faisabilité de la fermeture percutanée des FPV ont été confirmées dans plusieurs études. Dans cet article, nous discutons de la problématique des FPV et de leur prise en charge par voir percutanée.

Traitement percutané des communications inter-auriculaires et des foramen ovales perméables

Lempereur M , Lancellotti P

Rev Med Liege 2019, 74(S1),87-96

Résumé : Les communications inter-auriculaires (CIA) sont parmi les malformations cardiaques les plus fréquentes. Elles peuvent être responsables d’une surcharge volumique des cavités droites, associée à une augmentation de morbi-mortalité. Dans ces circonstances, la fermeture percutanée des CIA de type secundum est recommandée en première intention. La persistance d’un foramen ovale perméable (FOP) est retrouvée chez environ 25 % des sujets adultes. Cette anomalie peut être responsable d’embolie paradoxale, en particulier d’accident vasculaire cérébral (AVC) dit cryptogénique. Des études récentes viennent de démontrer un bénéfice clinique à la fermeture percutanée des FOP en cas d’AVC cryptogénique, avec une diminution modeste, mais significative, du risque de récidive. Dans cet article, nous discutons les indications et la procédure de fermeture par voie percutanée des CIAs et des FOPs.

Fermeture percutanée de l’auricule gauche pour la prévention des complications thrombo-emboliques en cas de fibrillation auriculaire

Lempereur M , Davin L , Dulgheru R , Lancellotti P

Rev Med Liege 2019, 74(S1),97-103

Résumé : La fibrillation auriculaire (FA) représente l’arythmie cardiaque la plus fréquente. Elle peut être associée à des complications thrombo-emboliques potentiellement sévères. Il apparaît qu’une proportion significative de patients éligibles à un traitement anticoagulant n’est pas traitée de manière efficace en pratique clinique courante. En cas de contre-indication à un traitement anticoagulant au long cours, la fermeture de l’auricule gauche par voie percutanée permet d’exclure l’auricule de la circulation systémique et de réduire, de manière importante, le risque de thrombo-embolie. Les résultats des études randomisées montrent une non-infériorité en termes d’efficacité sur la prévention des complications thrombo-emboliques, avec réduction significative des complications hémorragiques. Les résultats des registres évaluant cette approche chez les patients avec contre-indications à un traitement anticoagulant sont prometteurs. Des études sont actuellement en cours pour définir la place de cette technique et l’optimalisation du traitement post-procédural.

Pacemaker miniature sans sonde de type Micra®

Lancellotti P , Gach O , Marechal P , Robinet S

Rev Med Liege 2019, 74(S1),104-108

Résumé : Le stimulateur sans sonde Micra® a démontré à la fois sa sécurité et son efficacité, à court et moyen termes, comme alternative aux stimulateurs transveineux conventionnels. Cette technologie apporte une solution nouvelle, en particulier pour les patients sans abord veineux conventionnel et pour les patients plus âgés en fibrillation auriculaire, présentant des phases de bradycardies symptomatiques. Les avantages de cette approche sont multiples : une technologie miniature, donc moins invasive, une procédure courte, l’absence de sonde de stimulation, ou de nécessité de réaliser une poche chirurgicale avec diminution du risque infectieux. La batterie du pacemaker a une espérance de vie similaire à celle d’un pacemaker conventionnel transveineux. Dans cet article, nous discutons les caractéristiques du stimulateur sans sonde Micra® par rapport au stimulateur traditionnel transveineux.

Hypertension artérielle réfractaire et dénervation rénale : Fantasme ou réalité

Martinez C , Lancellotti P

Rev Med Liege 2019, 74(S1),109-114

Résumé : L’hyperactivité sympathique est impliquée dans les premiers stades de l’hypertension artérielle (HTA) et le mécanisme persiste au cours de l’évolution de l’HTA jusqu’à une atteinte des organes cibles et une augmentation significative du risque cardiovasculaire. La dénervation rénale par radiofréquence à l’aide d’un cathéter introduit par voie percutanée à l’intérieur de l’artère rénale permet de détruire les fibres nerveuses sympathiques adventitielles, ce qui revient à interrompre les connections entre le système sympathique rénal et le système nerveux central. Après des premiers résultats cliniques très encourageants sur un petit nombre de patients, l’étude SIMPLICITY HTN-3 a mis un frein à l’essor de la technique en rapportant des résultats négatifs. A partir de là, la technique a été repensée, tant sur le plan conceptuel que sur le plan technologique, avec la mise au point d’un nouveau cathéter spiralé quadripolaire. Les premiers résultats du programme SPYRAL montrent, cette fois-ci, une efficacité démontrée dans l’HTA et une étude plus vaste est en cours. Les résultats permettront de statuer définitivement sur les perspectives de cette technique qui, pour certains experts, est promise à un bel avenir. D’autres telles que l’insuffisance cardiaque, la fibrillation auriculaire, le syndrome d’apnée obstructive du sommeil et l’insulinorésistance pourraient également être améliorées par la dénervation rénale et des études pour le démontrer sont en cours.

Centre hospitalier universitaire de Liège Revue Médicale de Liège depuis 1946
ISSN : 0370-629X et e-ISSN : 2566-1566
Rédacteur en chef : A.Scheen
Copyright : Revue Médicale de Liège 2002
Dernière modification : 06-05-2019
Université de Liège